Preguntas Frecuentes

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¿Qué es UPMC Community HealthChoices?

El programa de UPMC Community HealthChoices (CHC) es un plan de atención administrada que proporciona cobertura para atención médica y servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS) para personas que califiquen para Medical Assistance y además califiquen para Medicare o que necesiten de nivel de atención de un centro de enfermería. UPMC Community HealthChoices está disponible en todos los condados de Pennsylvania.

¿Quién califica para UPMC Community HealthChoices?

Califican para UPMC Community HealthChoices las personas que tengan 21 años de edad o más, sean residentes de Pennsylvania y además:

• Tengan doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance (con o sin servicios y recursos de apoyo a largo plazo [LTSS]); O
• Califiquen para Medical Assistance y para LTSS porque necesitan el nivel de atención brindado por un centro de enfermería.

No califican para UPMC Community HealthChoices en cualquiera de los siguientes casos:

• Personas con discapacidades del desarrollo o intelectuales (ID/DD) que califican para servicios a través de la Oficina de Programas de Desarrollo de DHS.
• Residentes de un centro de enfermería operado por el estado, incluyendo los hogares de veteranos del estado.

Más información sobre la elegibilidad

Si una persona tiene doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance, ¿cómo afecta UPMC Community HealthChoices a su Medicare?

UPMC Community HealthChoices es un producto de Medical Assistance y no afecta el Medicare de una persona. Medicare continúa siendo el pagador primario y Medical Assistance el secundario. Los proveedores de la red de Medicare de la persona deben continuar viéndolos y facturar a Medicare como pagador primario para el reembolso. Se pueden presentar reclamos secundarios de Medical Assistance ante la CHC-MCO para su revisión incluso si usted no está en la red de CHC-MCO.

¿Tengo que seguir presentando los reclamos de Medical Assistance al Departamento de Servicios Humanos?

No, los reclamos de Medical Assistance para Community HealthChoices deben presentarse ante la CHC-MCO de la persona. Si la persona tiene doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance, usted debe presentar reclamos al plan de Medicare primero. Cualquier saldo restante se puede presentar ante la CHC-MCO para el posible pago secundario de Medical Assistance. Debe verificar la cobertura en cada visita usando el Sistema de Verificación de Elegibilidad (EVS) de DHS.

Si una persona tiene Community HealthChoices y doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance, ¿ante quién debo presentar los reclamos de Medicare?

Los reclamos de Medicare deben presentarse ante el plan Medicare de la persona. Este puede o no ser UPMC Health Plan. Es responsabilidad del proveedor determinar quién ofrece beneficios de Medicare y Medical Assistance a la persona y presentar los reclamos a la entidad que corresponda.

Si una persona tiene LTSS, ¿qué tengo que hacer?

Todas las personas con LTSS tienen un coordinador de servicios para asistir en la coordinación de servicios médicos y a largo plazo. Se espera que los proveedores trabajen con los coordinadores de servicios, personas y otros que participan en el equipo de planificación centrado en la persona para asegurar que la persona reciba los servicios de calidad y oportunamente.

¿Es UPMC Community HealthChoices la única MCO que ofrece cobertura de Community HealthChoices?

No. Un total de tres MCO fueron contratadas para brindar Community HealthChoices. Los participantes pueden elegir su CHC-MCO y pueden cambiar de CHC-MCO en cualquier momento si se ponen en contacto con el Agente Independiente de Inscripción (IEB). Puede tomar hasta seis semanas para que entre en vigencia un cambio de plan de Community HealthChoices de un participante.

¿Cómo puedo obtener más información sobre Community HealthChoices?

Para más información llame a Servicios al Proveedor de Community HealthChoices al 1-844-860-9303 o envíe un correo electrónico a chcproviders@upmc.edu. Para preguntas generales sobre Community HealthChoices, llame a la línea directa de proveedores del Departamento de Servicios Humanos a 1-833-735-4417.